Kanser Tedavisinin Yeni Gözdesi: İmmünoonkoloji

5516
kanser

Son bir kaç yılda immüno onkolojide çok önemli gelişmeler yaşandı

İmmüno onkoloji alanında ilk önemli sonuçların 2012 yılında alınmaya başlandığını ama çalışmaların geçmişinin 30 yıl geriye kadar gittiğini söyleyen Hacettepe Üniversitesi Kanser Enstitüsü Medikal Onkoloji Bölümü öğretim üyesi Prof. Dr. İsmail Çelik, immüno onkoloji ile kanser tedavisinde yeni bir çağa girildiğini ve hızla kemoterapisiz bir döneme doğru gidildiğini belirtti. Kanser tedavisinde immüno onkolojinin giderek daha yaygın kullanılmaya başlayacağını dile getiren Prof. Dr. İsmail Çelik, ONCOLife Ankara Temsilcisi Hatice Pala Kaya’nın sorularını yanıtladı.

 

Günümüzde immüno onkolojinin kanser tedavisindeki yeri nedir? Mekanizması hakkında bilgi verir misiniz?
Prof. Dr. İsmail Çelik: İmmüno onkolojiyi kansere karşı kişinin kendi savunma hücreleri ile mücadele etmesi olarak özetleyebiliriz. Burada iki tane önemli verimiz var; birincisi, her gün vücudumuzda bir milyon kanser hücresi oluşuyor. İstisnasız olarak vücut savunma hücreleri bunları bularak yok ediyor. Demek ki savunma hücreleri işini baştan iyi yapsa, kanser olmama imkanı var. Peki kanser olduktan sonra savunma hücresi var olan kansere ne yapabiliyor?

Bu güne kadar savunma hücrelerinin önemini biliyorduk ama T hücrelerinin görevini yapmadığı durumlarda işimize yarayamadılar. Savunma hücresi o hücreyi gözden kaçırırsa, o zaman kanser oluyor. İşte o zaman bizim T hücresine şunu deme hakkımız var; “Bak gözden kaçırdın, bu senin suçun. Git o zaman onu orada tedavi et”. Suçunu biliyorduk ama tedavide hiç kullanamamıştık. İmmüno onkolojiyi de, vücudun kendi savunma hücreleri ve özel ilaçlarla “acemi erlerden komando yapmak” gibi düşünebiliriz.

 

Normal T hücresine diyorsunuz ki, “bak orada kanser hücresi var, sorumlusu sensin çünkü gözden kaçırdın. Gidip o kanser hücresini yok edeceksin.” Bu hikaye güzel, mantık da güzel ama bugüne kadar hiç yapılamamıştı. Yani hiçbir ilaçla T hücresini tümörün üzerine salıp bir başarı elde edememiştik. 2012 yılında yeni bir çığır açıldı. İmmüno onkoloji ilaç bazında o kadar yeni ki, sadece üç senelik mazisi var ama araştırma anlamında mazisi otuz seneye dayanıyor. Bu alanda kullanıma giren ilaçlarla kanser tedavisinde yeni bir çağa girdik. Kemoterapinin olmadığı, konuşulmayacağı bir çağa giriyoruz. Belki; bir hasta sadece başlangıçta bir iki kür kemoterapi alacak ama daha sonra kemoterapiden hiç söz etmeyeceğiz.

 

İmmüno onkolojinin kanser tedavisine getirdiği yenilikler hakkında bilgi verebilir misiniz? Bu yaklaşımın ne tür üstünlükleri var?
Prof. Dr. İsmail Çelik: Buna kemoterapinin bittiği çağ diyebiliriz; yani kemoterapisiz bir onkoloji çağı başlıyor. İmmüno onkolojinin şöyle bir üstünlüğü var; kemoterapi ile başarı sağladığımız pek çok kanser var ama kemoterapi altında nüks oluyorsa, elimizde seçenek kalmıyor. Kanser hücresi nüks durumunda kemoterapi ile nasıl başa çıkacağını çok iyi biliyor, dolayısıyla hastaya bir daha kemoterapi vermek neredeyse anlamsız. İşte immüno onkoloji tam burada işe yarıyor. Kanser hücresini hiç tanımadığı bir yerden vuruyorsunuz, hiç beklemediği bir yerden saldırıya uğruyor.

Biz genelde ikinci sıra kemoterapide çok başarısız oluruz, hemen hemen hiçbir işe yaramaz. İmmüno onkolojinin en önemli üstünlüğü burada; öyle ki kemoterapi ile aldığımız cevaptan daha büyük bir cevap alabiliyoruz bu ilaçlarla. Kemoterapi tedavisi verip cevap aldığımız hastalarda nüks olduktan sonra silahımız yoktu, bu bizim için yeni bir silah. Ne üstünlüğü var derseniz; ikinci sıra kemoterapide çok başarısız olduğumuzda bu ilaçların daha başarılı sonuçları var. Hasta için de güzel tarafı, saçı dökülmüyor, bulantısı olmuyor, kusması olmuyor. Özellikle nüks sorununa maruz kalmış olan kanser hastası için hayata tutunmak için yeni bir umut. Sıra kemoterapi olmayan ilaca geldi, daha güçlü seçeneklerimizde var dediğimizde, hastalar yeniden hayata tutunuyor ve boş vermişlikten kurtuluyor.

 

İmmüno onkolojinin yakın gelecekte daha da ilerleyeceğini düşünüyor musunuz? Kanser tedavisinde yaygın kullanılan bir yönteme dönüşebilir mi?
Prof. Dr. İsmail Çelik: Yakın gelecekte bu alanda inanılmaz ölçülerde ilerlemeler olacağını düşünüyorum. Ülkemizde immüno onkoloji ve hedefe yönelik tedavide kullanılan ajanların sayısı her geçen gün hızla artıyor. Geçen yıl bu sayı 30’du, bu yıl 50 oldu. Önümüzdeki yıl muhtemelen 200 olacak. Çünkü herkes bu alana yatırım yapıyor. İlaç piyasasındaki bu rekabet fiyatlara da yansıyacaktır ve bu ilaçları Türkiye’de çok rahat kullanma imkanı oluşacak diye düşünüyorum. Bu da hastalar için muhteşem olacak.

 

Ülkemizde immüno onkolojik tedavide kullanılan ürünler var mı? Bu alandaki ilaçların yaygın kullanımı başladı mı?
Prof. Dr. İsmail Çelik: Ülkemizde immüno onkoloji, 2012’de gelen ipilimumab (CTLA 4 inhibitörü) ile başladı ve artık ipilimumab ile ilgili yaygın kullanım standart hale geldi diyebiliriz. Ipilimumab sadece cilt kanserinde, yani melanomda kullanılıyor. Bu alanda endikasyonu var ve orada çığır açan bir uygulama oldu. İmmüno Onkoloji alanında CTLA 4 inhibitörü dışında, iki farklı ürün grubu var. Bunlar birbirine çok benzeyen iki PD-1 ve ayrıca PDL-1 inhibitörleri dediğimiz programlı hücre ölümü ve bunun ligandı üzerine etki eden moleküller. O da şöyle; T hücresini eğittiniz ve hadi git kanseri öldür dediniz. Tümör hücresi bu durumda, T hücresi ile arasına bir engel koyuyor ve T hücresinin yaklaşmasına izin vermiyor. İşte anti PD-1’ler ve anti PD-L1’ler o engeli kaldıran moleküller. Dolayısıyla bu grup moleküller, tümöre yapışıp onu orada etkisiz hale getiriyor. Daha üst düzey bir teknoloji diyebiliriz. Anti PD-1’larla ilgili iki tane ürün var. Bir tanesi Nivolumab, diğeri de Pembrolizumab. Dünyada onayları geçen yıl çıktı. Eylül’de pembrolizumab onay aldı, Aralık’ta nivolumab aldı. Bu güne kadar hiçbir tedavisi olmayan cilt kanserinde immüno onkoloji ile arka arkaya gelişmeler oldu.

Ben çok mutluyum çünkü yirmi senedir cilt kanseri uzmanı olarak çalışıyorum. Ancak hastalarımın durumu çok kötüydü. Son üç yıldır çok mutlu bir doktor oldum. İlk kez bu ilaçlarla birlikte hastalarımı istediğim düzeyde tedavi edebildim. Çünkü melanomda kemoterapi bile yok. İlerlemiş melanom tedavisinde her iki anti PD1 molekülünün de tedavi etkililiğine ilişkin önemli kanıtlar var. Hatta kombine kullanımla tedavide sağlanan gelişim çok daha ileri seviyelere erişecek gibi gözüküyor.

Diğer yandan, Mart ayında FDA, nivolumab’ı akciğer kanseri tedavisinde onayladı. Bu çok önemli bir çalışma ve bizim için de çok önemli bir gelişme. Akciğer kanserinde yine kemoterapide bazı seçenekler vardı, hedefe yönelik tedaviler vardı. Melanomda hiçbir şey yoktu o yüzden bu ilaçlar melanomda bir çığır açtı diyebilirim.

Kemoterapi altında nüks olduğunda elinizde seçenek kalmıyor. İşte nivolumab FDA onayını bunda aldı zaten. Platin tabanlı kemoterapi altında nüks eden hastalarda elimizde sınırlı seçenek kalıyordu. Şimdi nivolumab, platin bazlı ilaç alan akciğer kanserinde ikinci sırada kullanıldığında uzun süredir görmeye alışık olmadığımız bir başarı sağladı. Ulaştığım verilere göre şöyle sonuçlar var: Ölüm riskinde yüzde 41 azalma var. 1 yıllık sağkalımın %41 olarak gerçekleştiği ve bu sonucun bu alanda bugüne kadar sağlanan en yüksek sağkalım oranı olduğu bildirilmekte.

Pembrolizumabın ve Anti-PDL1 moleküllerinin de akciğer kanseri dahil farklı tümör tiplerine yönelik çalışmaları devam etmekte; umarız immuno-onkoloji alanında çok daha fazla molekül onay alır ve hastalarımıza sunabileceğimiz alternatifler artar.
Uzun bir geçmişe sahip olmamasına rağmen immuno onkoloji çalışmaları tüm dünyada büyük heyecan yarattı. Kısa tarihine rağmen tedavide elde edilen ilk veriler hakkında ne düşünüyorsunuz?
Prof. Dr. İsmail Çelik: Aslında immüno onkolojide çalışmalar 30 yıldır devam ediyordu fakat ilaçlar işe yaramıyordu. Denemeler başarısız olmuyordu. 2012’de, ipilimumab molekülünden sonra ilk kez gol attık. Yani maçı hep kaybediyorduk, sürekli kaybettiğimiz maçlarda bu ilk goldü. Şimdi artık beraberlik ve kazanma sırası bize geliyor. Biz kemoterapi verdik, bekledik, nüks oldu, Anti-PD1 verdik.

Biraz önce de belirtmiştim önce kemoterapi vermek durumundayız diye ama bunun sırası ileride ya değişirse? Biz ilk sırada iki immunoonkolojik molekülü birarada kombine olarak versek mesela. İki ayrı ajanla en başta müdahale etsek yani immüno onkolojik tedaviyi en başta versek, o zaman belki çok daha uzun bir sağkalım sağlayacağız. Bu alandaki çalışmalar devam ediyor, büyük bir ihtimalle bir yıl içinde sonuçları açıklanacak, o zaman başka bir şey konuşacağız. Akciğer kanseri en zor tümördü, en zorunu başardıktan sonra bence tüm diğer kanserlerin hemen hemen hepsinde immüno onkoloji kullanılır. En sık görülen, en tehlikeli ve ölümcül kanser türüne ilk kez gol attık.  (Kaynak: Medikal Akademi)